10 soruda tamamlayıcı sağlık sigortası

Özel hastanelerde SGK'nın ödediği tutarın üzerinde kalan kısmı ödeyen "tamamlayıcı sağlık sigortası" orta kesime umut oldu. SGK'lılar, yaşa bağlı olarak 250 ile 1.000 TL arasında prim ödeyerek özel hastane hizmetlerinden yararlanabiliyor…

1- Özel sağlık sigortası ile tamamlayıcı sağlık sigortası arasındaki fark ne?
Farklar özellikle A grubu hastanelerde, özel doktor muayene imkanında ve ilaç gibi teminatlarda ortaya çıkıyor. Örneğin, özel sağlık sigortası yaptıranlar, hastane ve doktor tercihinde daha geniş bir seçim şansı elde edebiliyor.

2- Tamamlayıcı sağlık sigortasının avantajları var mı?
Özel sağlık sigortaları genelde özel hastanelerde ayakta tedavi bedelinin yüzde 80'ini öderken, tamamlayıcı sigortada ise yüzde 100'ü karşılanıyor. Yine özel sağlık sigortasında sigortalılık öncesi hastalıkların tamamı hem yatarak hem ayakta tedavilerde kapsam dışı tutuluyor. Oysaki tamamlayıcı sağlık sigortasında genelde SGK'nın ödemesini yaptığı ayaktaki tüm harcamalar sigorta şirketleri tarafından ödeniyor. Başka ifadeyle sigortalılık öncesine ait hastalıkların ayakta tedavileri de ödeniyor. Ancak tamamlayıcı poliçesi alanlar sadece SGK ile anlaşma imzalayan hastaneleri kullanabiliyorlar.

3- Kimler tamamlayıcı, kimler özel sağlık sigortası yaptırmalı?
Bu tamamen gelir ve bu gelirin sürdürülebilirliği ile ilgili. Yani bugünkü gelirin dışında önümüzdeki 10 yılların gelirini de düşünerek tercihinizi buna göre yapmalısınız.

4- Tamamlayıcı sağlık sigortası her hastalığı kapsıyor mu?
Poliçenin düzenlenmesi sırasında herhangi bir hastalık istisnası tanımlanmamış ise poliçe özel şartları kapsamında şayet SGK ödüyorsa tamamlayıcı sağlık sigortası da kalan bölümü mutlaka öder.

5- Tamamlayıcı sağlık sigortasında poliçeye bazı eklemeler yapılabilir mi?
Bu şirket özelinde değişiyor. Ancak tamamlayıcı sağlık sigortasında iki temel ayrım var. Bunlardan biri sadece yatarak tedavileri, ikincisi hem yatarak hem ayakta tedavileri karşılıyor. Ayakta tedavilerde kendi içinde ayrılıyor. Bazı firmalar ki sektörün genelinde bu çok yaygın 'kereli teminat'lar veriyor. Altı kere, yedi kere gibi… Yani bir yılda hastaneye altı kez gidiyorsunuz ve o hastalıkla ilgili SGK'nın ödemesinin ardından kalan tüm masraflar sigorta şirketince karşılanıyor. Kimisi de diyor ki (bunu sadece bir şirket yapıyor) ben SGK'nın ödemediği üste kalan kısmın sadece 1000 TL'sini öderim.

6- Ömür boyu yenileme garantili özel sağlık sigortam var, ben bu muafiyetlerle tamamlayıcı sağlık sigortasına geçebilir miyim?
Bu konuda genel bir kural veya yasal düzenleme yok. Her şirket kendi politikasını uyguluyor. Buna karşın sektör genelindeki uygulamada, ömür boyu yenileme garantili özel sağlık sigortası poliçesi bulunan bir kişi şirketine başvurup tamamlayıcı sağlık sigortasına geçebiliyor. Fakat aynı kişi bir süre sonra tekrar özel sağlık sigortasına geçmek isterse işte sorun burada başlıyor ve şirketler muhtemelen ömür boyu yenileme garantili bu geçiş talebini karşılamıyor.

7- Tamamlayıcıda sigorta şirketi değiştirme hakkımız var mı?
Var… Üstelikte aynı haklarla geçiş hakkı olacak. Ama bu konu da şirket politikalarıyla bağlantılı. Şirketler sizden gelen geçiş talebini alırlar, ilgili hangi şirketten geçiyorsa o şirketten hasar geçmişini isterler ve o hasar geçmişine bakarak, karar verirler. "Aynı şartlarla yaparız; bu şartlarla olmaz veya daha iyi şartlarla yaparız" diye bildirimde bulunurlar. Bu tamamen o şirketin politikasıyla ilgilidir.

8- Tamamlayıcı sağlık sigortasında alt-üst yaş sınırı var mı?
Alt sınır yok. Ancak ilk kez sağlık sigortası yaptıracak olan kişiler için bazı şirketler 56, bazı şirketler 60, bazı şirketler 65 yaş gibi üst sınır uyguluyor. Tabii bu sigortaya ilk defa giriş yaşı. Ama örneğin 45 yaşında sigortaya girerseniz, suiistimaliniz olmadığı sürece şirketler süresiz yenilemek zorundalar.

9- Sigorta şirketinin ileri yaştaki müşterilerinin primlerinde yüksek oranda artış yapma hakkı var mı?
Hayır yok... İleri yaştaki sigortalıya şirket yüksek fiyat artışı uygulayamaz. Aşırı prim artışı yapan firma bunun nedenini Hazine Müsteşarlığı'na açıklamak zorunda.

10- Tamamlayıcıda eş ve çocuklar için ayrı poliçe ve para ödenmesi gerekiyor mu? Örneğin, kendime değil de sadece çocuklarıma poliçe alabilir miyim?
Tamamlayıcı sigortada da eş ve çocuklar için ek para ödenmesi gerekiyor. Örneğin, kişi kendine sigorta yaptırıp sadece karısına veya sadece çocuklarına poliçe satın alabilir. Ancak kişinin kendine sigorta yaptırmayıp çocuğuna yaptırma şansı yok. 18 yaş altı çocuklarda bu mümkün değil. Buna karşın bazı firmalar amca veya teyze gibi herhangi bir ebeveyn üzerinden de çocukların tamamlayıcı sağlık sigortası yaptırmasını kabul ediyor.